پرش لینک ها
scroll
کلینیک روان‌شناسی القا | دکتر الهام قاسم‌خانی

فرم ارزیابی اولیه

فرم ارزیابی اولیه کلینیک القا

فرم ارزیابی اولیه کلینیک القا

برای شروع روند درمان و انتخاب بهترین نوع جلسه، لطفاً این فرم را با دقت و صداقت پر کن. اطلاعات تنها برای ارزیابی اولیه و برنامه‌ریزی درمانی استفاده می‌شود.
اطلاعات هویتی و تماس(ضروری)
پیام‌رسان قابل دسترس
نوع جلسه

دلیل مراجعه و وضعیت مشکل

دلیل مراجعه و وضعیت مشکل

از ۰ تا ۱۰
موضوع‌هایی که بیشتر تو را درگیر کرده
این مشکل از چه زمانی شروع شده؟
روند مشکل در ماه‌های اخی

ایمنی و وضعیت خطر

آیا افکار مربوط به آسیب‌زدن به خود یا مرگ داری؟
آیا سابقه اقدام برای خودآسیبی داشته‌ای؟
آیا در معرض خشونت جدی از طرف دیگران هستی؟

ایمنی و وضعیت خطر

آیا تاکنون روان‌درمانی داشته‌ای؟
آیا در حال حاضر داروی روان‌پزشکی مصرف می‌کنی؟

الگوهای مصرف و رفتارهای اعتیادی

آیا در حال حاضر داروی روان‌پزشکی مصرف می‌کنی؟
الکل
سیگار / ویپ
گل / حشیش
مواد محرک (شیشه، کوکائین…)
مواد افیونی
قمار
پورن
استفاده اعتیادی از سوشال / گیم
آیا مصرف برایت مشکل ایجاد کرده؟

وضعیت زندگی

وضعیت رابطه
با چه کسانی زندگی می‌کنی

ترجیحات جلسه

ترجیح زمانی برای جلسات
تأیید محرمانگی و رضایت آگاهانه(ضروری)